BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan
kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran, kenyamanan dan kemampuan
hidup sehat bagi setiap orang dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum sebagaimana yang diamanatkan di dalam pembukaan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.Rumah sakit adalah
suatu organisasi melalui tenaga medis professional yang terorganisasi serta
sarang kedokteran yang permanen menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan
keperawatan yang berkesinambungan, diagnosa serta pengobatan penyakit yang
diberikan oleh pasien (American Hospital Association: 1974). Rumah sakit adalah
tempat dimana orang sakit mencari dan menerima pelayanan kedokteran serta tempat
dimana pendidikan klinik untuk mahasiswa kedokteran perawat di berbagai tenaga
profesi kesehatan lainnya diselenggarakan (Wolper dan pena 1987).
Rumah
Sakit mempunyai fungsi dan tujuan sarana pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan kegiatan pelayanan berupa pelayanan rawat jalan, pelayanan
rawat inap, pelayanan gawat darurat, pelayanan rujukan yang mencakup pelayanan
rekam medis dan penunjang medis serta dimanfaatkan untuk pendidikan, pelatihan,
dan penelitian bagi para tenaga kesehatan.
Rekam medis merupakan bukti tertulis mengenai proses pelayanan yang
diberikan kepada pasien oleh Dokter dan
tenaga kesehatan lainnya, yang mana dengan adanya bukti tertulis tersebut maka
rekam medis yang diberikan dapat dipertanggungjawabkan, dengan tujuan sebagai
penunjang tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan rekam
medis.
Permasalahan dan kendala utama dalam pelaksanaan rekam medis adalah
Dokter dan Dokter gigi tidak sepenuhnya menyadari sepenuhnya manfaat dan
kegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik
perorangan, akibatnya rekam medis dibuat secara tidak lengkap, tidak jelas dan
tidak waktu. Saat ini telah ada pedoman rekam medis yang diterbitkan oleh
Departemen Kesehatan RI.Kesehatan sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum
harus diwujudkan melalui berbagai upaya kesehatan dalam rangkaian pembangunan
kesehatan secara menyeluruh dan terpadu didukung oleh suatu sistem kesehatan
nasional. Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan merupakan
bagian dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam mendukung
penyelenggaraan upaya kesehatan.
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit mempunyai
karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga
kesehatan dengan perangkat keilmuannya masing-masing berinteraksi satu sama
lain. Ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan/kedokteran berkembang sangat
pesat yang harus diikuti oleh tenaga kesehatan dalam rangka pemberian pelayanan
yang bermutu, membuat semakin kompleksnya permasalahan dalam rumah sakit. Pada
hakekatnya Rumah Sakit berfungsi sebagai tempat penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan dan fungsi dimaksud memiliki makna tanggung jawab yang
seyogyanya merupakan tanggung jawab pemerintah dalam meningkatkan taraf
kesejahteraan masyarakat.
B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dari rekam medis?
2. Bagaimana prosedur dan
pengarsipan Rekam Medis di Rumah Sakit?
C. Tujuan
Untuk
mengetahui perlunya pembuatan rekam medis bagi kepentingan Dokter, pasien,
pelayanan kesehatan dan perkembangan ilmu pengetahuan.
BAB II
PEMBAHASAN
A. Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
Rekam
medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik ,
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat. Kalau diartikan secara sederhana, rekam
medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien,
namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari
pada catatan biasa, sesudah tercermin segala informasi menyangkut seorang
pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seseorang
pasien yang datang ke rumah sakit. (Protap RM, 1999: 56)
Rekam
medis mempunyai pengertian, yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan. Akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan
rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya
pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama
pasien itu mendapat pelayanan medik di rumah sakit. Dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan /
peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. (Protap RM, 1999:
56)
Yang bertanggung jawab atas pemilikan dan pemanfaatan Rekam Medis adalah
Direktur Rumah Sakit, pihak Direktur bertanggung jawab atas hilang, rusak, atau
pemalsuaannya, termasuk penggunaannya oleh badan atau orang yang tidak berhak.
Isi rekam medis dimiliki oleh pasien yang wajib dijaga kerahasiaanya, terutama
oleh petugas kesehatan yang bertugas di ruangan selama pasien dirawat, tidak
seorangpun diperbolehkan mengutip sebagian atau seluruh Rekam Medik sebuah
Rumah Sakit untuk kepentingan pihak-pihak lain atau perorangan, kecuali yang
ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku. (Protap RM, 1999: 57).
Berkas
rekam medik sebuah rumah sakit tidak boleh dikirimkan ke tempat keperawatan
lain jika seandainya pasien dirujuk untuk mendapatkan perawatan lanjutan di
institusi atau rumah sakit lain, yang dikirimkan cukup resume (kesimpulan)
saja. Kelalaian dalam pengelolaan dan pemanfaatan rekam medis dapat dikenankan
saksi oleh Dirjen Yanmed atau Direktur Rumah Sakit yang bersangkutan. (Buku
Pedoman Catatan Medik seri 7 revisinya dibuat berdasarkan Permenkes No. 749 a /
Menkes / Per / XII / 1998).
2. Isi Rekam Medis
Rekam
medik rumah sakit merupakan komponen penting dalam pelaksanaan kegiatan
manajemen rumah sakit, rekam medik rumah sakit harus mampu menyajikan informasi
lengkap tentang proses pelayanan medis dan kesehatan di rumah sakit, baik
dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa datang tentang apa yang akan
terjadi. Aspek Hukum Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) tentang pengisian
rekam medik dapat memberikan sanksi hukum bagi rumah sakit atau petugas
kesehatan yang melalaikan dan berbuat khilaf dalam pengisian lembar-lembar
rekam medik (Permenkes, 1992: 27).
3. Tujuan dan
Kegunaan Rekam Medis
Di dalam uraian ini
terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu :
a.
Tujuan Rekam Medis
Tujuan
rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib administrasi
rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit.
b.
Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis
dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain, (Dirjen Yankes 1993: 10)
1. Aspek
Administrasi
Suatu berkas rekam
medis mempunyai nilai administrasi, karena Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Sebagai dasar
untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam
medis mempunyai nilai hukum, karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk
menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam
medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data / informasi yang
dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
5. Aspek
Penelitian
Suatu berkas rekam
medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data / informasi
yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan
dibidang kesehatan.
6. Aspek
Pendidikan
Suatu berkas rekam
medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi
tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan
kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau
referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
7. Aspek
Dokumentasi
Suatu berkas rekam
medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
(Dirjen Yankes, 1993: 12) :
1.
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan
tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan,
pengobatan, perawatan kepada pasien.
2.
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan /
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3.
Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan
pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung /
dirawat di rumah sakit.
4.
Sebagai bahan yang berguna untuk analisa,
penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada
pasien.
5.
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah
sakit maupun Dokter dan tenaga kesehatan dan lainnya.
6.
Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna
untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
7.
Sebagai dasar ingatan penghitungan biaya
pembayaran pelayanan medic pasien.
8.
Menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan
B. Aspek Hukum,
Disiplin, Etik dan Kerahasiaan Rekam Medis
Rekam medis dapat melindungi minat hukum (legal interest) pasien, rumah
sakit, dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi
kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis.
Dasar hukum rekam medis di
Indonesia :
1.
Peraturan Pemerintah No.10 Tahun 1966 tentang
Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
2.
Peraturan Pemerintah No.32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan3. Keputusan Menteri Kesehatan No.034/Birhub/1972 tentang
Perencanaan dan Pemeliharaan Rumkit dimana rumah sakit di wajibkan:
a.
Mempunyai dan merawat statistic yang up to date
b.
Membina rekam medis berdasarkan ketentuan yang
telah ditetapkan
3.
Peraturan Menteri Kesehatan No.749a/Menkes/Per/xii/89
tentang rekam medis
a.
Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Rekam medis dapat digunakan sebagai salah
satu alat bukti tertulis di pengadilan.
b.
Kerahasiaan Rekam Medis Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib
menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang
dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk
kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim
majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan
perundangundangan yang berlaku.
Berdasarkan
Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran (isi rekam medis)
baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung
jawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan
bertanggung jawab menyimpan rekam medis.
C. Sanksi Hukum
Dalam Pasal 79 UU
Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak
membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu)
tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
Selain
tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis
juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak
melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan
dokter dengan pasien.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Rekam medis adalah
keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa,
penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Tujuan
rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib administrasi
rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Kegunaan Rekam Medis
1. Aspek
Administrasi
2. Aspek Medis
3. Aspek Hukum
4. Aspek
Keuangan
5. Aspek
Penelitian
6. Aspek
Pendidikan
7. Aspek
Dokumentasi
B. Saran
Diharapkan
dengan pembuatan makalah ini, dapat dijadikan pedoman untuk memanjemen rumah
sakit dalam rekam medis dan SIM RS upaya peningkatan kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA
Manual rekam medis/ penyusun,
Sjamsuhidajat ...(et al.). ; penyunting Abidinsyah Siregar,
Dad Murniah. –- Jakarta : Konsil
Kedokteran Indonesia, 2006.
Gondodiputro , Sharon. 2007. Rekam Medis Dan sistem informasi
kesehatan. Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar